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山東省千佛山醫(yī)院ICU病房門前的生死抉擇

古今

摘要:編者按:有人說,ICU病房是一個復雜的小世界,看盡世間百態(tài);也有人說,ICU病房是一個很簡單的地方,唯一的訴求就是活著。然而,“活著”的面前卻常橫亙著無數(shù)大山,膿毒癥就是其中一種,每年300萬人因此致死,膿毒癥休克更是被醫(yī)生們稱為“九死一生”。今天,我們要講的是關(guān)于醫(yī)生們在這一重癥面前的抉擇的故事——是嘗試新技術(shù)帶來病情反轉(zhuǎn)的機會,多一個治療手段多一份生的希望,或是謹慎沿用傳統(tǒng)療法?

走進山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院(山東省千佛山醫(yī)院)重癥醫(yī)學科(ICU),第一眼看到的就是錦旗。有人說,錦旗對醫(yī)院來說算什么稀奇物?但這里的錦旗依然很抓眼球——它們不是一面面掛在墻上的,而是一摞摞!每一面錦旗,揚起的都是一面生命之帆啊,這背后,隱藏了多少生與死的感人故事? 

生死門前的抉擇

科室門牌下,一扇厚厚的門。門外,是無數(shù)個家庭的焦慮與期盼;門內(nèi),是沒有硝煙的戰(zhàn)場。

王先生,腸源性膿毒癥患者,晚上21:30送進千佛山ICU時,已陷入休克狀態(tài),伴有急性呼吸窘迫綜合征、腹腔積液等多種癥狀。根據(jù)醫(yī)生們以往的經(jīng)驗,患者一旦出現(xiàn)膿毒癥休克,搶救過來的可能性就比較低了,可患者才40多歲啊,是一個家庭的頂梁柱,“任何一個ICU,都承載著一片土地上重癥病人的希望,我們必須全力以赴。”千佛山醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任李濤接受采訪時說,這也是ICU所有醫(yī)護人員最真實的想法。

半夜接診對他們來說已是家常便飯,緊急會診后于第二天進行了腹腔穿刺引流術(shù),暫時緩解了感染源頭問題,患者各項生命體征逐漸穩(wěn)定,趨于好轉(zhuǎn)。怎料一波未平一波又起,6月15日患者出現(xiàn)便血,緊急處理后進行了乙狀結(jié)腸癌根治性切除,術(shù)后患者呼吸循環(huán)又開始不穩(wěn)定,再次陷入休克。這次比第一次還要危險,常規(guī)的搶救方式都用上了,但成功的把握性不大。

危急時刻,李濤主任想起了不久前檢索到的一篇關(guān)于HA380血液灌流治療有效清除炎癥介質(zhì)的論文,“抗感染治療、液體復蘇、炎癥介質(zhì)的清除是決定膿毒癥患者治療效果的關(guān)鍵,前兩點現(xiàn)在的治療方案都比較完善,炎癥介質(zhì)的清除就成了關(guān)鍵。我們現(xiàn)在應用的CRRT持續(xù)腎臟替代治療有很大的局限性,只能清除中小分子炎癥介質(zhì),而HA380血液灌流能清除大分子炎癥介質(zhì),兩者聯(lián)合或能達到理想的清除效果……”試,能帶來病情反轉(zhuǎn)的機會,但萬一失敗或許要承擔家屬人財兩空后的質(zhì)疑;不試,傳統(tǒng)方式救治大概率是跨不過這道生死門了!想到一直守在門外的患者妻子期盼的眼睛,李濤主任決定,試!與患者妻子溝通后,她毫不猶豫地在知情同意書上簽了名,經(jīng)過3次HA380血液灌流聯(lián)合CRRT治療,5天后患者各項生命體征穩(wěn)定、病情好轉(zhuǎn),終于跨出這道生死門轉(zhuǎn)入普通病房。這5天,每一個不眠之夜,每一個大膽又謹慎的決策,都藏著千佛山醫(yī)院ICU人的付出與堅守。

你在哪一步? 

千佛山醫(yī)院ICU衣帽柜上貼著一幅“成功的階梯”箴言圖——“我做不到、我得試著去做、這就去做、我做到了……你在哪一步?”透過這塊文化墻,我們仿佛看到了這個科室的精神。

“重癥比一般科室的死亡率更高一些,當傳統(tǒng)的救治方法不起作用時,接受新的技術(shù)對病人來說可能更好,能帶來病情反轉(zhuǎn)的機會。”在李濤主任看來,一切好的技術(shù)和產(chǎn)品,只要對患者的救治有幫助,都要試著去做,并且要做好,做到。

讓人欣喜的是,王先生的成功病例并不是唯一,近期千佛山醫(yī)院收治了4例膿毒癥休克患者,均應用HA380血液灌流聯(lián)合CRRT治療,其中3例已經(jīng)康復轉(zhuǎn)到普通病房,還有1例正在接受治療,目前生命體征已經(jīng)平穩(wěn)。“HA380聯(lián)合CRRT這個新方案,效果比我們預想的還要好得多。”千佛山醫(yī)院重癥醫(yī)學科副主任醫(yī)師張穎介紹,“我們做過對照,單純采用CRRT治療,炎癥因子指標或是一些毒素能降下來一些,但停止治療后就會曲線反彈;而采用HA380聯(lián)合CRRT治療,數(shù)據(jù)是持續(xù)下降的,這是我們意想不到的,也是我們想看到的。”

徐女士,因淋巴結(jié)核手術(shù)引發(fā)膿毒癥休克而轉(zhuǎn)入ICU,當時情況非常差,生命體征越來越不穩(wěn)定,眼看就不行了。經(jīng)抗感染治療、液體復蘇并HA380血液灌流聯(lián)合CRRT治療后,炎癥介質(zhì)分子以肉眼可見的速度下降,兩天后徐女士的情況就非常穩(wěn)定了,目前已痊愈出院。“這在以前搶救過來的可能性是非常低的,算是從死亡線上拉了回來。”李濤主任肯定地說,“雖然現(xiàn)在還不能過早地下結(jié)論,但HA380血液灌流技術(shù)讓我們看到了曙光,看到了一個機會。”

為了提升全省膿毒癥救治率,千佛山醫(yī)院牽頭成立了千醫(yī)重癥合作聯(lián)盟,覆蓋全省140多家醫(yī)院。“從醫(yī)整整40年了,可以說看慣了生死,但看到一些病人特別是年輕的病人最終沒能搶救回來,還是很難受。有些病人因為前期診斷的延誤錯過了最佳搶救時機,比較可惜,希望通過這個聯(lián)盟推動區(qū)域內(nèi)治療水平達到同質(zhì)化。” 李濤主任希望將HA380血液灌流聯(lián)合CRRT治療作為膿毒癥常規(guī)治療方案,在全省范圍內(nèi)推廣開來,“這對膿毒癥的治療會是一個重要的改善發(fā)展。”

家和萬事興

在千佛山醫(yī)院ICU的走廊,盡頭是“家和萬事興”的壁畫,兩旁掛滿醫(yī)護人員的日常照片,為冰冷的病房增添了一絲暖氣。從患者入院到康復,醫(yī)生們的診治很重要,卻也少不了護士們的專業(yè)護理、家人般的呵護。

“我們跟患者相處的時間,真的比家人還長,‘家和萬事興’,就是我們想向護士們和患者所傳遞的理念。”千佛山醫(yī)院重癥醫(yī)學科護士長江淑敏說。ICU病房采用全封閉的方式,家屬無法入內(nèi),他們專門開辟了陪護間免費為家屬提供床位。每一位患者入院都向家屬細細打聽其生活習慣,習慣睡軟枕頭還是硬枕頭,喜歡左側(cè)躺還是右側(cè)躺,給信佛的患者掛上家屬求來的小葫蘆、符包,“不是迷信,我們希望給他信念,讓他堅信一定能好起來。”……如果不是將患者當成家人般的存在,又怎會關(guān)注到這種細微的內(nèi)心需求?對此,徐女士深有感觸,入院時她害怕到說話的聲音都在抖,是護士們冒著被感染的風險拉著她的手給她鼓勵,度過了那段艱難的時光。還有很多細節(jié)烙在徐女士心中:拔尿管后陪護的母親年紀太大不方便買尿盆,江護士長馬上安慰她說可以帶老太太去買;老太太來回奔波送飯不容易,護士們熱心聯(lián)系食堂為徐女士訂餐……細致的呵護讓徐女士倍感暖心,病情好轉(zhuǎn)后的第一件事就是拉著江護士長的手,感激地說:“你們這個團隊太好了!”但對這群護士而言,只要患者能迎來新生,一切辛苦便也值了。

這群護士所追求的不止于給予患者細心的呵護,“我一直用‘價值’來引導我們的護士,我們要做護理界的特種兵、精英。” 江護士長說。為了讓不同年資的護士能夠給患者提供同質(zhì)的護理水平,千佛山醫(yī)院ICU開展了大量的SOP流程梳理、專業(yè)化培訓、集中學習等工作。ICU護士承受著比普通科室更大的壓力,患者病情大多危重且變化較快,全程需嚴謹以待,在他們的觀念中,沒有“等”的概念,只要有重癥患者進來,不管在吃飯、交班,都要立刻接診。一位腸源性膿毒癥休克的68歲老人送來時已是晚上七點多鐘,擴容、補液、升壓藥……又是一個不眠之夜,所有的努力只為穩(wěn)住患者生命體征給他一個手術(shù)治療的機會,第二天切除了發(fā)病腸段、清除感染灶后,包括HA380血液灌流在內(nèi)的綜合因素起作用了,4天后患者病情逐漸穩(wěn)定下來。這樣的夜晚對ICU護士來說已是家常便飯,為了及時監(jiān)測患者病情、配合醫(yī)生從死神手中搶生機,他們在繁重的工作之余還抽出大量的時間學習,有時下午4點下班后立馬無縫銜接學習任務,一直到晚上九點多才結(jié)束。他們中有很多是90后、00后,在家也是備受寵愛的寶貝,但來到ICU,就學會了為患者負重前行,學會了照顧他人。

在膿毒癥這個領(lǐng)域,守護患者生命線還有很長的路要走,希望每一位膿毒癥重癥患者,都能得到新生。

編輯/童華兵
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